Osynligt sjuk - EN På MiLJoNeN.

PNH

BAKGRUND SJUKDOM

Paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH) är en förvärvad, allvarlig, icke-malign klonal stamcellssjukdom. Själva namnet är missvisande då sjukdomen i sig varken är paroxysmal eller nokturn. Namnet har sitt ursprung i att morgonurinen oftast är mest koncentrerad och den mörka urinen, hemoglobinurin, därför lättast observeras på morgonen. 

Det årliga nyinsjuknandet i PNH beräknas till färre än en person per miljon invånare. I Sverige finns drygt 50 personer med PNH-diagnos, men antagligen är sjukdomen underdiagnostiserad. Medianåldern vid diagnos är omkring 40 år men finns även hos barn, könsfördelningen är likartad. 

Vid PNH hemolyseras erytrocyter varvid fritt hemoglobin frisätts. Det fria hemoglobinet antas vara orsaken till många av sjukdomsmanifestationerna vid PNH. 

 

Etiologi

PNH orsakas av en förvärvad mutation i den så kallade PIG-A genen på X-kromosomen. PIG-A reglerar bildningen av proteinet fosfatidylinositolglykan komplementationsklass A, vilket i sin tur delreglerar bildningen av det så kallade GPI-ankaret på erytrocyterna. Detta ankare möjliggör förankring av omkring 30 olika proteiner till erytrocytens yta. 

Vid mutation av PIG-A genen blir följdeffekten att två av dessa proteiner, CD55 och CD59, saknas. Dessa proteiner reglerar aktiviteten av komplementsystemets effekt på blodcellerna och en avsaknad av dem kan leda till hemolys. 

Till skillnad från de flesta andra tillstånd med hemolys ses vid PNH intravasal hemolys med frisättning av fritt hemoglobin. Intravasal hemolys kan även ses vid favism och glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist. Fritt hemoglobin binds till haptoglobin. Mängden kväveoxid sänks i blodbanan, vilket orsakar kärlkonstriktion med ett flertal kliniska yttringar - se nedan. 


Klassifikation 

PNH delas in tre undergrupper (se även "Symtom och Kliniska fynd" nedan):

1. Klassisk PNH (vanligast)
   
   
2. PNH kopplad till benmärgssjukdom
   
   
3. Patienter med små PNH-kloner utan, eller med begränsad, hemolys vid utredning av aplastisk anemi

SYMTOM och KLINISKA FYND

Hemolysen som uppstår vid PNH leder till anemi med därtill hörande trötthet och andra sedvanliga symtom. Många av huvudsymtomen orsakas dock primärt inte av Hb-värdet i sig, utan av kärlkonstriktion. Vanliga symtom vid PNH är: 
 

• Dyspné (beroende på konstriktion av lungkärl och/eller anemi)
• Uttalad kraftlöshet
• Buksmärtor
• Dysfagi
• Huvudvärk
• Erektil dysfunktion
• Trombos (genom trombocytaktivering)
• Påverkad njurfunktion/mörk urin (p g a fritt hemoglobin i blodbanan/hemoglobinuri) 

Trombosrisken är vid PNH mycket kraftigt förhöjd (> 50 ggr jämfört med ålders-könsmatchad frisk befolkning). De vanligaste manifestationerna är djup ventrombos i ben och lungemboli, men även ovanligare lokalisationer såsom sinustrombos och extrahepatiska tromboser förekommer. Trombos är den vanligaste dödsorsaken vid PNH. 

Laboratoriemässigt ses (delvis till följd av hemolysen):

• Förhöjt LD
• Förhöjt bilirubin
• Hög retikulocytnivå
• Lågt/omätbart haptoglobin

Till skillnad från andra hemolytiska tillstånd ses vid PNH oftast en samtidig järnbrist, vilken beror på hemoglobinurin. 

En stor andel av PNH-patienterna visar sig ha en samtidig benmärgsssjukdom, oftast aplastisk anemi eller, mer sällan, myelodysplastiskt syndrom eller myelofibros. 

Många patienter med diagnostiserad aplastisk anemi visar sig, om detta särskilt utreds, ha små PNH-kloner (< 10 %). Detta ger dock i regel inte upphov till kliniska tecken eller symtom på PNH-sjukdom.